激辛！伊賀流心臓塾

激辛！伊賀流心臓塾
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販売期間 2008年9月26日〜

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プライマリ・ケア医が患者と向かい合う前に、身に付けておくべきことは？

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<イントロダクション> 「循環器非専門医の到達目標」
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<イントロダクション> 「循環器非専門医の到達目標」

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卒後臨床研修が行われている大病院の医師は、細分化された狭い専門領域以外のことを研修する時間も動機も消失しがちです。また初期2年間のスーパーローテイト研修時に、各領域の“超専門家”に育てられた研修医は、高い診療レベルを要求されて燃え尽きてしまうことが多いようです。しかも“超専門家”自身、「診察後どういう思考過程で診断に行き着くか」という臨床医にとって真に重要なことを研修医にきちんと指導できないというのが実状のようです。

本番組は、次回（第1回は2004年10月放送スタート予定）より、症例患者の病歴と診察見所から、どう考え、どのような検査や治療の選択を行うかというCPS（clinical problem-solving）形式で進行していきますが、それに先立ち今回の講議では、医師（循環器非専門医）として患者に向かい合う前に身に付けておくべき循環器領域の基本的考え方や到達目標を解説していきます。
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第1回「ニトロでいいの？安定性の労作性狭心症」
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第1回「ニトロでいいの？安定性の労作性狭心症」

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高度の血管狭窄病変を有することが多い安定性の労作性狭心症。明らかにこの症状を有する患者さんに対して、循環器非専門医が行うべきことは一体なんでしょうか？
「ニトログリセリンを持たせて経過観察する？」
「全例、専門医の検査にまわす？」
それでは、診察において血圧・心電図を含め異常なく、本人も日常生活上支障をきたしていないという場合ではどうでしょうか？
ご存知「辛口」伊賀先生が、狭心症から心筋梗塞にいたるメカニズムと医師のなすべきこと、ニトロやβブロッカーの正しい使い方など、最新のデータをもとに、悩める医師の疑問にズバリお答えします。

【症例】64歳 男性
15年来の糖尿病患者。食事療法のみでHbA1c 6.6%前後で推移。61歳時より坂道を歩くと胸が圧迫され、少し休むと楽になる状態。運動をあまりしないため、本人はそれほど困っておらず、過去3年間、程度・頻度は変わらない。今回、検診でマスター二重運動負荷心電図が陽性であったため受診した。血圧、安静時心電図、胸部X線のいずれも正常、コレステロール値は220mg/dL。
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第2回「日本人に多い異型狭心症」
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第2回「日本人に多い異型狭心症」

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今回は、欧米人には少ないが日本人には頻度の高い「異型狭心症」がテーマです。軽度の動脈硬化に血管攣縮が加味されることが多く、朝方の軽労作で狭心症症状が出現。心電図検査では正常とされる可能性も高く、その場合、病歴聴取のみが判断根拠となります。
そこで異型狭心症の病歴の取り方のコツを具体的に伝授します。そして、異型狭心症が疑われた場合、プライマリ・ケア医としてどのようにアプローチすべきでしょうか？ ニトロの頓用のみでOKなのか、ホルター心電図を取るか、それとも緊急入院させるべき？・・・などなど。
よくあるケースのよくある悩みに達人が“ズバリ”お答えします。

【症例】
2ヶ月前から週2回ぐらい朝方の軽労作で数分間持続する胸部圧迫感があるため外来を受診。午後はかなり運動をしても症状はないと言う。1日20本×20年の喫煙者。診察では異常所見は無く、血糖・コレステロール値ともに正常。受診日の心電図と胸部X線も正常であった。
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第3回「後壁梗塞、疑わしきは罰せよ！?」
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第3回「後壁梗塞、疑わしきは罰せよ！?」

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【今回の症例】
生来健康だったが、生まれて初めての胸痛が出現し、3時間継続。喫煙以外にこれといった危険因子はなく、バイタルサイン安定、肺音・心音異常なし。心電図は一見して異常なさそう。

決して珍しい症例ではなく、コモンに起こるケースだといえる今回の症例。さて、どうしますか？
CT、胸部レントゲン、心エコー、トロポニンT、ニトログリセリン点滴、専門医へ転送…。いろいろ選択肢は考えられますが、果たしてどうするのが適切なのでしょうか？ もし、あなたが非専門のプライマリ・ケア医なら、あるいは夜間当直中の病院勤務医ならどう対処されますか？達人がズバリお答えします。
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第4回「これだけは知っておきたい！心不全」
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第4回「これだけは知っておきたい！心不全」

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【今回の症例】は、治療抵抗性の心不全を呈する72歳の女性。約1年ほど前から心不全との診断で、近くの病院に3回入院。今回も心不全で同じ病院に入院して、診断は「拡張型心筋症」と説明を受けていたが、いつもと違って利尿剤に対する反応が悪いために、大きな病院で診てもらえということで転入。血圧は90/70、心拍数95でレギュラー。内頚靜脈の怒張を認め、やや頻呼吸を呈している。2/6度の収縮期雑音が前胸部全体に聴取されギャロップリズムだった。両側下肺野でクラックルが聴取される。末梢はやや冷たいが動脈は全て触知した。心電図は洞調律でST,T変化を伴った左室肥大であった、ということ。

さて、ここで循環器非専門医として何をどう考え、どのように診断していくべきでしょうか？ 2004年現在の医療レベルで改善できる疾患を見逃さないために何を念頭に置いて、どのように検査していくべきでしょうか？
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第5回「無症状で著明な左室肥大」
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第5回「無症状で著明な左室肥大」

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心電図検診で異常を指摘され、セカンドオピニオンを求められるケースは、よくあること。狭心症と言われるケースや肝不全と言われるケースもあります。ときには日常生活を大きく制限されたり、狭心症の薬物療法を施行されるケースもしばしばあるようです。実はこれは日本人には多い症例だとのこと。
実際は、心電図で狭心症と言われること自体がおかしい、ということはすでに学ばれたとおりです。それでは一体どのように考え、どのようなアプローチをすべきでしょうか？
【今回の症例】
63歳男性。高血圧など既往歴なく無症状であったが、心電図検診で左室肥大を指摘され、狭心症を疑われた。血圧、心音、胸部X線は正常、心エコー図も正常とのレポートであった。
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第6回「高血圧について 薬剤選択よりも大切なこと」
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第6回「高血圧について 薬剤選択よりも大切なこと」

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今回は「高血圧」の治療について一般内科医が知っておかなければならないことについて解説します。自覚症状のない高血圧症においては、患者さん自身が治療途中でドロップアウトしてしまうケースが非常に多いのが実状ではないでしょうか。「どのような薬剤を選択するか」も大切ですが、それよりも、「患者さんに治療へのモチベーションを持っていただき、正しく治療を継続してもらうこと」の方が、はるかに重要であると伊賀先生は言います。番組では、薬剤治療だけでなく、高血圧治療に不可欠な減塩や運動療法についても患者自身が納得して治療を継続できるような様々な知恵をご紹介していきます。その他、二次性高血圧除外のための検査はどこまでするべきか、伊賀流禁煙指導法、白衣高血圧への対処、そして第一選択薬についてなど、皆様の疑問にズバリお答えします。
【今回の症例】
45歳男性。症状なし。5〜6年前の検診からいつも血圧160〜170/ 100であった。2年前に某総合病院を受診して降圧剤を処方されたが、1ヶ月で服用を自己中止する。今回、昇進試験を控え、会社から再診の指示があり当院を受診。心拍数は70、末梢動脈はすべて触知。その他の特記すべき所見なし。
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